申请人^①：

住所：                                   

电话：                            传真：

邮政编码：                        电子邮箱：

 

 

法定代表人（负责人）②：           职务：    

住所：                            

电话：                            传真：

邮政编码：                        电子邮箱：

 

 

代理人：

通讯地址：                       

电话：                            传真：

邮政编码：                        电子信箱：

 

 

 

被申请人：

住所：                                   

电话：                            传真：

邮政编码：                        电子邮箱：

 

 

法定代表人（负责人）③：           职务：    

住所：                           

电话：                            传真：

邮政编码：                        电子邮箱：

 

 

代理人：

通讯地址：                       

电话：                            传真：

邮政编码：                        电子信箱：

 

仲裁请求④：

1.

2．

3.

 

 

 

事实与理由⑤：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

          此致

     黄冈仲裁委员会

                          申请人^⑥：

                     年    月    日

 

 

 

 

 

 

 

注释：①若申请人为自然人，则需写明身份证号及性别。

②若申请人为自然人，则无需填写此项。

③若被申请人为自然人，则无需填写此项。

④依照主次顺序逐一列明各项仲裁请求。仲裁请求的事项必须清楚明了，涉及的金额应具体、明确、并写出具体的币种；如果主张利息的，必须清晰地表明计算利息的起止时间及利率；申请人还有其他非金钱请求的，应表述出权利具体内容，使其具有可执行性。

⑤简明扼要地叙述申请人所认为的，并且有证据证明的争议经过，力争做到重点突出、层次分明且条理清楚，阐述理由应言简意赅。

⑥申请人签字或盖章。